建築物エネルギー消費性能基準適合事項報告書
　　年　　月　　日　　
花巻市長　　様
　　　　　　　　　　　　　報告者　住所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第２１条第１項の規定に基づき報告の求めのあった建築物のエネルギー消費性能基準への適合に関する事項について、花巻市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第１１条の規定により、次のとおり報告します。
記
１　報告に係る建築物の位置
　　　
２　建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する事項