年　　月　　日　
　花巻市建築主事等　　　　様
届出者　氏名　　　　　　　　　
工事監理者等決定（変更）届書
　建築物（工作物）の工事監理者（工事施工者、建築主、築造主、代理者、設計者、建築設備に関し意見を聴いた者）を決定（変更）したので、花巻市建築基準法施行細則第２条の規定により、次のとおり届け出ます。	
確認の年月日番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　号	
確認済証交付者		
敷地の地名地番		
	新	旧	
建築主の氏名	　	　	
代理者の氏名			
設計者の氏名	　	　	
建築設備に関し意見を聴いた者			
工事監理者の氏名			
工事施工者の氏名			
理由

	
　備考
　　１　決定（変更）後の省令別記第２号様式第２面又は別記第10号様式第２面を添付してください。