申請書ダウンロード
申請書ダウンロード
国民健康保険・後期高齢者医療保険関係
・各種届出・申請共通
代理人選任届.pdf( PDFファイル ,46KB)
・国保加入・脱退届け関係
被保険者資格届( PDFファイル ,133KB)
健康保険、厚生年金資格取得・喪失証明書ｐｄｆ( PDFファイル ,78KB)
リーフレット「国保加入脱退の届け出に必要なもの」(21年4月更新)( PDFファイル ,8KB)
→ 国保加入・脱退の届出のページへ移動する
・被保険者証再交付等申請関係
被保険者証交付申請書( PDFファイル ,75KB)
・第三者の行為による被害届関係
第三者の行為による被害届( PDFファイル ,113KB)
・退職者医療制度関係
退職被保険者 被扶養者該当届( PDFファイル ,78KB)
・入院時食事療養費・生活療養費関係
食事療養標準負担額減額差額支給申請書( PDFファイル ,105KB)
食事療養限度額適用・標準負担額減額認定申請書( PDFファイル ,50KB)
・療養費（コルセット代）申請関係
療養費支給申請書( PDFファイル ,116KB)
治療用装具を必要とする意見書( PDFファイル ,2KB)
治療用装具を必要とする意見書( Wordファイル ,34KB)
→ 療養費のページへ移動する
・出産育児一時金支給関係
出産育児一時金支給請求書( PDFファイル ,82KB)
・葬祭費支給申請関係
葬祭費支給申請書( PDFファイル ,105KB)
・人間ドック利用助成申請関係
国民健康保険加入者用
人間ドック利用奨励金交付申請書（国民健康保険）( PDFファイル ,82KB)
脳ドック利用奨励金交付申請書（国民健康保険）( PDFファイル ,89KB)
後期高齢者医療保険加入者用
指定医療機関での検査実施の場合
後期高齢者医療人間ドック助成申請書（様式第１号、指定医療機関用）( PDFファイル ,79KB)
指定医療機関以外での検査実施の場合
後期高齢者医療人間ドック助成金交付申請書（様式第２号、指定医療機関以外用）( PDFファイル ,84KB)
・特定疾病療養受療証申請関係
特定疾病認定申請書( PDFファイル ,85KB)
・高額療養費支給申請関係
高額療養費支給申請書（70歳以上の方用）( PDFファイル ,133KB)
高額療養費支給申請書（70歳未満の方用）( PDFファイル ,102KB)
・入院時の高額療養費の現物給付（限度額適用認定）関係
限度額適用・標準負担額減額認定申請書( PDFファイル ,75KB)
・海外療養費関係
診療内容明細書( PDFファイル ,8KB)
領収明細書(医科、調剤用)( PDFファイル ,7KB)
領収明細書（歯科用）( PDFファイル ,10KB)
国際疾病分類表( PDFファイル ,231KB)
国民年金関係
健康保険・厚生年金資格取得喪失証明書ｐｄｆ( PDFファイル ,78KB)
国民年金第１号被保険者資格取得届出書( PDFファイル ,44KB)
国民年金付加加入申出書( PDFファイル ,26KB)
国民年金保険料免除・納付猶予申請書( PDFファイル ,449KB)
学生納付特例申請書( PDFファイル ,87KB)
公費医療関係
・医療費助成関係
医療費受給者証の場合
医療費受給者証交付（更新）申請書( PDFファイル ,37KB)
医療費受給資格変更届( PDFファイル ,28KB)
医療費受給資格喪失届( PDFファイル ,15KB)
医療費給付の場合
医療費給付申請書（乳幼児・妊産婦・重度心身障害者）窓口申請用.doc(Wordファイル ,37KB)
医療費給付申請書（ひとり親）.doc(Wordファイル ,36KB)
医療費給付申請書（寡婦等）.doc(Wordファイル ,36KB)
重度心身障害者医療費助成給付申請書(医療機関提出用)( PDFファイル ,105KB)
・福祉医療資金貸付制度関係
福祉医療資金借入申請書( PDFファイル ,62KB)
委任状（福祉医療資金貸付基金用）( PDFファイル ,55KB)
・不妊に悩む方への特定治療支援事業関係
不妊に悩む方への特定治療支援事業費助成金交付申請書( PDFファイル ,94KB)