甲種防火管理新規講習書面申請書
※修了証書番号	０６―	※受講番号	０６―	
花巻市消防本部　消防長　　八重樫　晴彦　行
申請者
　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　フ　リ　ガ　ナ
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　
　　　　　　　　　　　　　　Ｓ・Ｈ　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
申請者の所属又は勤務先	
所 　在 　地		
名  　　　称		
役職又は地位		
講習事項の一部免除申請欄
下記のとおり講習事項（科目）の一部免除を申請します。	
資　　　格	消防設備点検資格者
（特殊・一種・二種）	自衛消防業務講習修了者
（新規・追加）	
交付年月日	　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	
交付番号			
有効期限	　　　年　　　月　　　日		
交付機関			
免除科目	防火管理の意義及び制度の概要	
消防設備点検資格者免状(表面)又は自衛消防業務（新規・追加）講習修了証の写し（Ａ４サイズの用紙にコピーしたもの）を添付してください。なお、防火管理講習の終了日までに免状記載の有効期限が切れる場合で、再講習受講期限延長承認を受けている場合は、免状と受講期限延長承認書（正）をＡ４サイズの用紙１枚にコピーして添付してください。	

※太線内を記載願います。
切り取り線
甲種防火管理新規講習受講票
受講番号	０６―	※	講習会当日持参のこと	
受講者氏名		
受講年月日	令和６年８月８日（木）９時４０分～１６時４０分	
	令和６年８月９日（金）９時３０分～１６時００分	
受講場所	花巻市下根子４５０番地３　　富士大学　５号館階段教室	
受講確認欄	８月８日　午前	８月８日　午後	８月９日　午前