様式第１号（第４条関係）

自 主 防 災 組 織 変 更 届 出 書

　　年　　月　　日

　花　巻　市　長　　様

届出者（新代表）　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、自主防災組織を変更したので届け出ます。

記

１　自主防災組織の名称

２　変更点（　代表者変更　・　規約改正　）

変更前	変更後