様式第１号（第４条関係）

自 主 防 災 組 織 結 成（変更） 届 出 書

　　年　　月　　日

　花　巻　市　長　　様

届出者　住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、自主防災組織を結成（変更）したので届け出ます。

記

１　自主防災組織の名称

２　自主防災組織の結成年月日

３　自主防災組織の代表者
　　
住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）

４　自治・町内会等構成世帯数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯（　　　年　　月　　日現在）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

５　添付資料
（１）	自主防災組織の規約
（２）	自主防災組織の活動計画