年　　月　　日

　花巻市長　　　　　　　　様

（申請者）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　（　　　）

花巻市ＵＩＪターン者就業奨励金交付申請書（ＵＩＪターン者用）
花巻市ＵＩＪターン者就業奨励金の交付を受けたいので、花巻市補助金等交付規則により、関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　　金　　　　　　　　　　　　円　

２　交付要件
生年月日	年　　　月　　　日　（満　　　歳）	
転入日	年　　　月　　　日　	
転入前住所	　	
事業所所在地	花巻市	
事業所名		
雇用開始日	年　　　月　　　日　	
雇用の紹介元	□公共職業安定所
□岩手県Ｕ・Iターンセンター
□民間の職業紹介事業者（　　　　　　）	
他の支援金の活用	□いわて若者移住支援金
□花巻市移住支援金	

３　添付書類
(1) 雇用契約書等の写し
(2) 住所の異動を証明する書類（戸籍の附票等）の写し
(3) 職業紹介を行う公的機関又は民間の職業紹介事業者の登録を確認できる
書類の写し　
(4) ６月以上の雇用を確認できる書類（出勤簿等）の写し
(5) 退職証明書
(6) その他市長が必要と認める書類