令和　　年　　月　　日　

花巻市長　　様

申請者　
住所　〒　

氏名　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地及び名称並びに代表者の職及び氏名
連絡先　

補助金等交付請求書
　令和　年　　月　　日付け花巻市指令　商第　　－　　号で交付決定の通知を受けた花巻市インターンシップ促進助成金について、補助事業が完了したので、花巻市補助金等交付規則第１２条第１項の規定により交付を請求します。
記
１　　　　交付請求額　　　　　  　　　　　円
交付決定額　　　　　  　　　　　円
　　　　　受領済額　　　　　  　　　　　　円
　　　　　今回請求額　　        　　　　　円
　　　　　差引残額            　　　　　　円
２　振込先
金融機関名		
本・支店名		
口座番号	普通・当座		
口座名義	フリガナ		
	名　　称		
３　添付書類　振込先口座の写し（通帳表紙、通帳を開いた１・２ページ目）