様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電　　話　　（　　）　　　　　
〔〕

犬の鑑札（注射済票）再交付申請書

　　狂犬病予防法施行規則第６条第１項（第13条第１項）の規定により、次のとおり申請します。

　１　犬の所在地
　２　犬の種類
　３　犬の生年月日
　４　犬の毛色
　５　犬の性別
　６　犬の名
　７　犬のその他の特徴
　８　亡失又は損傷の事由
　９　登録番号
  10  マイクロチップの識別番号
  
　（注）鑑札（注射済票）を損傷した場合は、その鑑札（注射済票）を添付すること。