（様式第２号）
年　　月　　日　　
　　花巻市長　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　(実印)
電　　話　　　　　（　　）　　　
住宅の除却に関する同意書
（花巻市老朽危険住宅除却費補助金交付申請）

　　除却される住宅の所在地番

　花巻市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　私は、申請者が花巻市老朽危険住宅除却費補助金交付申請の上、上記地番の住宅を除却することに同意します。

関係権利者住所	関係権利者氏名	実　印	

			

			
注：住宅に抵当権等の担保権、賃借権等の用益権、その他の所有権以外の権利の設定がある場合は、権利者全員の同意が必要です。
印鑑証明書を添付してください。