（様式第１号）
年　　月　　日　　
　　花巻市長　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　(実印)
電　　話　　　　　（　　）　　　　
花巻市老朽危険住宅除却費補助金交付申請書
　　花巻市老朽危険住宅除却費補助金の交付を受けたいので、花巻市老朽危険住宅除却費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり申請します。
記
区分	□	特定空家等　　□　その他	
住宅の所在地	　花巻市

□	居住誘導区域　□　居住誘導区域外	
補助申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
住宅の用途	□	専用住宅
□	店舗等併用住宅	
住宅の構造	□	木造　□鉄骨造　	
以下の書類を添付してください。
(1) 住宅の登記事項証明書（未登記の場合には、固定資産税課税台帳又は固定資産税課税明細書の写し）
(2) 関係権利者全員の同意書（様式第２号）※申請者単独所有の場合は不要
(3) 申請者及び関係権利者全員の印鑑証明書
(4) 補助事業に係る工事見積書の写し
(5) 工事着工前の写真（建物の全景及び内部各室）
(6) 申請者の住民票（世帯全部のもの。お住いの市区町村で取得してください。）
(7) 納税証明書（お住いの市区町村で取得してください。）
(8) 別紙１、別紙１－２（申請者単独所有の場合は不要）、別紙２
※(6)及び(7)は申請者が花巻市内に居住の方は不要

（別紙１）

承　　諾　　書

花巻市老朽危険住宅除却費補助金の申請にあたり、建物の不良度を判定するため職員が住宅の敷地及び建物内に立ち入ることを承諾します。

平成　　年　　月　　日

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※立入りに鍵が必要な場合は、受け渡し方法について職員にご相談ください。

（別紙１－２）
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　(実印)
電　　話　　　　　（　　）

住宅の敷地及び建物内への職員の立ち入りに関する同意書
（花巻市老朽危険住宅除却費補助金交付申請）

　　除却される住宅の所在地番

　花巻市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　私は、申請者が花巻市老朽危険住宅除却費補助金交付申請の上、上記地番の住宅を除却するにあたり、その住宅の不良度を判定するため職員が敷地及び建物内に立ち入ることに同意します。

平成　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（実印）　

印鑑証明書を添付してください。

（別紙２）

誓　　約　　書

花巻市老朽危険住宅除却費補助金の申請にあたり、補助金の交付を受け住宅を除却した後は、当該土地の適正な管理に努めることを誓います。

平成　　年　　月　　日

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者の氏名