認定申請取下げ届書
　　年　　月　　日　　
花巻市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

次の認定の申請を取下げるので、花巻市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第４条の規定に基づき届け出ます。
記
１　申請年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日
２　確認の特例の有無（法第６条第２項に基づく申出）
　　　　　　　有　　　無
３　申請に係る住宅の位置
　　　
４　取下げ理由

（本欄には記入しないでください。）
受　付　欄	認定番号欄	決裁欄	
　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日		
第　　　　　号	第　　　　　号		
係員氏名	　係員氏名		
（注意）　届出者が法人である場合は、代表者の氏名を併せて記載してください。