認定長期優良住宅状況報告書
　　年　　月　　日　　
花巻市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　住　所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

長期優良住宅の普及の促進に関する法律第１２条の規定により、報告の求めのあった認定長期優良住宅建築等計画等に基づく次の住宅の建築工事又は維持保全の状況について、花巻市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第８条の規定に基づき、次のとおり報告します。
記
１　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
第　　　　　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　　　年　　　　月　　　日
３　認定に係る住宅の位置
　　　
４　認定計画実施者の氏名

５　建築又は維持保全の内容

	

（本欄には記入しないでください。）
受　付　欄	認定番号欄	決裁欄	
　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日		
第　　　　　号	第　　　　　号		
係員氏名	　係員氏名		
（注意）　届出者が法人である場合は、代表者の氏名を併せて記載してください。