（第１面）

状況調査書
（木造（鉄骨造を含む）・戸建住宅）

（基本情報）
検査対象住宅	（住宅所有者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	（所在地）	
検査依頼主	（会社名・担当者）	
現況検査立会者	（会社名・担当者）	
構造	　☐木造　　　☐S造	階数	　		
建築時期	　　　　　　　　　年	延床面積	　　　　　　　　　　　㎡		

検査者　氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
建築士	建築士資格	　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　）登録　　　第　　　　　　　　　　号	
	建築士事務所	　建築士事務所（　　　　　　　　　　　　）知事登録　第　　　　　　　　　　号	
	建築士事務所名		
	建築士事務所住所		
受講したインスペクションに関する講習	講習名　　　　　　　　　　　　　　講習団体	
現況検査日時	　　　　　年　　　月　　　日（天候　　　　　）	
	：　　　　～　　　：	
検査の結果	劣化事象（　☐　有り、　☐　無し　）	

（第２面）
（目次）
	頁	部位	
Ａ外部		【１】	基礎（構造）	
		【２】	外壁・軒裏（構造・雨水）	
		【３】	屋根（雨水）	
		【４】	バルコニー（構造・雨水）	
Ｂ内部		【５】	天井・小屋組・梁（構造）／天井・小屋組（雨水）	
		【６】	内壁・柱（構造）／内壁（雨水）	
		【７】	床（構造）	
		【８】	土台・床組（構造）	
		【９】	基礎（構造）	
		【10】	設備配管【給水・給湯管】	
		【10】	設備配管【排水管】	
		【10】	設備配管【換気ダクト】	
Ｃ			オプション	
			オプション検査　非破壊検査機器による検査	

※確認の程度の区分の凡例（第３面以降の確認欄の凡例）
①「すべてまたはほとんどが確認できた」　　　・・・９割以上
②「過半の部分が確認できた」　　　　　　　　・・・５割以上９割未満
③「過半の部分が確認できなかった」　　　　　・・・１割以上５割未満
④「ほとんど確認できなかった」　　　　　　　・・・１割未満
⑤「まったく確認できなかった」　　　　　　　・・・０割
⑥「点検口等から目視可能な範囲で確認できた」、又は「足場を組んで確認した」

（第３面）

部位等	【１】基礎	
劣化状況	Ａ外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ａ外部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥

現況検査できなかった箇所
（　　　　
　　　　　）

理由
（　　　　
　　　　　）	仕上げの種類の確認

	
		腐朽・腐食・蟻害			

（第４面）
部位等	【２】外壁・軒裏（構造）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ａ外部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　　
　　　　　）
理由
（　　　　
　　　　　）	仕上げの種類の確認		
		【２】外壁・軒裏（雨水）	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		（構造）に記載			
		腐朽・腐食・蟻害			

（第５面）
部位等	【３】屋根（雨水）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ａ外部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　　
　　　　　）
理由
（　　　　
　）			
		腐朽・腐食・蟻害			
		【４】バルコニー（構造・雨水）	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　）
理由
（　　　　　　　）			
		腐朽・腐食・蟻害			

（第６面）
部位等	【５】天井・小屋組・梁（構造）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｂ内部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

理由
（　　　　　　）			
		【５】天井・小屋組（雨水）	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		
（構造）に記載			
		腐朽・腐食・蟻害			

（第７面）
部位等	【６】内壁・柱（構造）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｂ内部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
現況検査できなかった箇所
（　　　　　　）
理由
（　　　　　　　　　　　　　　　　）			
		【６】内壁（雨水）	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		
（構造）に記載			
		
腐朽・腐食・蟻害			

（第８面）
部位等	【７】床（構造）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｂ内部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
現況検査できなかった箇所
（　　　　
　　　　　）
理由
（　　　　　　　　　　）			
		腐朽・腐食・蟻害			
		【８】土台・床組（構造）	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　　
　　　　　）
理由	
（　　　　　　　　　　）			
		腐朽・腐食・蟻害			

（第９面）

部位等	【９】基礎・内部（構造）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｂ内部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥

現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　）

理由
（　　　　　　　）	仕上げの種類の確認	　	
		腐朽・腐食・蟻害			

（第１０面）
部位等	【１０】設備配管【給水・給湯管】	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｂ内部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　）
理由
（　　　）			
		【１０】設備配管【排水管】	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　）
理由
（　　　）			
		【１０】設備配管【換気ダクト】	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　）
理由
（　　　）			

（第１１面）
オプション	
劣化状況	A外部
B内部	検査の有無	検査項目	確認内容	
	Ａ外部	　☐検査あり
			
	Ｂ内部	　☐検査あり		　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	鉄筋探査	　☐検査あり