（第１面）

状況調査書
（鉄筋コンクリート造・共同住宅・１住戸）

（基本情報）
検査対象住宅	（住宅所有者）	
	（所在地）	
検査依頼主	（会社名・担当者）	
現況検査立会者	（会社名・担当者）	
構造	　☐　ＲＣ造	階数	　		
建築時期	　　　　　　　年	延床面積	　　　　　　　　　　　㎡		

検査者　氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
建築士	建築士資格	（　　　　　　　）登録　　　第　　　　　　　　　　号	
	建築士事務所	建築士事務所（　　　　　　　）知事登録　第　　　　　　　　　　号	
	建築士事務所名		
	建築士事務所住所		
受講したインスペクションに関する講習	講習名　　　　　　　　　　　　　　講習団体	
現況検査日時	　　　　　年　　　月　　　日（天候　　　　　）	
	：　　　　～　　　：	
検査の結果	劣化事象（　☐　有り、　☐　無し　）	

（第２面）
（目次）
	頁	部位	
Ａ外部		【１】	バルコニー（構造）	
		【２】	外壁（構造・雨水）	
		【３】	柱・梁（構造）（Ａ外部）	
Ｂ内部		【４】	柱・梁（構造）（Ｂ内部）	
		【５】	内壁（構造）	
		【５】	内壁（雨水）	
		【６】	天井（雨水）	
		【７】	設備配管【給水・給湯管】	
		【７】	設備配管【排水管】	
		【７】	設備配管【換気ダクト】	
Ｃオプション			オプション	
			オプション検査　基礎	
			オプション検査　屋根・ルーフバルコニー	
			オプション検査　床	
			オプション検査　天井	

※確認の程度の区分の凡例（第３面以降の確認欄の凡例）
①「すべてまたはほとんどが確認できた」　　　・・・９割以上
②「過半の部分が確認できた」　　　　　　　　・・・５割以上９割未満
③「過半の部分が確認できなかった」　　　　　・・・１割以上５割未満
④「ほとんど確認できなかった」　　　　　　　・・・１割未満
⑤「まったく確認できなかった」　　　　　　　・・・０割
⑥「点検口等から目視可能な範囲で確認できた」

（第３面）
部位等	【１】バルコニー（構造）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ａ外部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　

現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　　）

理由
（　　　　　　　　）			

（第４面）
部位等	【２】外壁（構造）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ａ外部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤

現況検査できなかった箇所
（　　　　　）

理由
（　　　　　　　　　　）	仕上げの種類の確認		
			Ⅰ．コンクリート打放し又は塗装仕上げの場合	
					
			Ⅱ．タイル仕上げ（湿式工法）又は塗装仕上げ等の場合	
					
			Ⅲ．タイル仕上げ（湿式工法）の場合	
					
		【２】外壁（雨水）	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
現況検査できなかった箇所
（　　　　　）

理由
（　　　　　）	仕上げの種類の確認		

（第５面）
部位等	【３】柱・梁（構造）（Ａ外部）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ａ外部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤

現況検査できなかった箇所
（　　　

　）

理由
（　　　

　）			

（第６面）
部位等	【４】柱・梁（構造）（Ｂ内部）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｂ内部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤

現況検査できなかった箇所
（　　　

　）

理由
（　　

　　）			

（第７面）
部位等	【５】内壁（構造）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｂ内部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤

現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　）

理由
（　　　　　　　）

	仕上げ材の種類の確認		
			Ⅰ．コンクリート打放し又は塗装仕上げの場合	

（第８面）
部位等	【５】内壁（雨水）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｂ内部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
現況検査できなかった箇所
（　　　　　）

理由
（　　　　　）			
		【６】天井（雨水）	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥

現況検査できなかった箇所
（　　　　　）

理由
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）			

（第９面）
部位等	【７】設備配管【給水・給湯管】	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｂ内部	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　　　　）
理由
（　　　
　）			
		【７】設備配管【排水管】	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　　　　）
理由
（
　　　）			
		【７】設備配管【換気ダクト】	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　　　　）
理由
（　　　　）

（第１０面）
オプション	
劣化状況	A外部
B内部	検査の有無	検査項目	確認内容	
	Ａ外部	☐検査あり
			
	Ｂ内部	　☐検査あり			
	圧縮強度	　☐検査あり
			
	鉄筋探査	　☐検査あり

（第１１面）
部位等	オプション検査　基礎	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｃオプション	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
　☐⑥
現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　　　　
　　　　　）

理由
（　　　
　　　　　）			
		オプション検査　屋根・ルーフバルコニー（雨水）	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤
現況検査できなかった箇所
（　　　　　
　　）
理由
（　　　　　　）			

（第１２面）
部位等	オプション検査　床（構造）	
劣化状況	A外部
B内部	確認欄※	検査項目	確認内容	
	Ｃオプション	　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤

現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　　　　）

理由
（　　　　　　）			
		オプション検査　天井（構造）	
		確認欄※	検査項目	確認内容	
		　☐①
　☐②
　☐③
　☐④
　☐⑤

現況検査できなかった箇所
（　　　　　　　　　　）
理由
（　　　　　）
	仕上げの種類の確認		
			Ⅰ．コンクリート打放し又は塗装仕上げの場合