年　　月　　日　

　花巻市建築主事等　　　　様
届出者　氏名　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで確認（許可）の申請をした（　　年　　月　　日付け第　　号で確認（許可）を受けた）建築物（工作物）の工事を取りやめたので、花巻市建築基準法施行細則第３条（第11条第２項）の規定により、次のとおり届け出ます。	
建築主（設置者、築造主）の住所及び氏名	

　電話　　（　　）　　　　　　	
代理者の資格、住所、氏名及び建築士事務所名	（　　）建築士（　　）登録第　　号（　　）建築士事務所
（　　）登録第　　号
電話　　（　　）　　　　　　	
敷地の地名及び地番		
理由及び着工建築物の工事中止後の措置

	
　備考