年　　月　　日　
　花巻市長　様
届出者　氏名　　　　　　　　　

　建築物の敷地を分割（変更）したいので、花巻市建築基準法施行細則第５条の規定により、次のとおり届け出ます。	
建築主の住所及び氏名	
　　電話　　（　　）　　　	
代理者の資格、住所、氏名及び建築士事務所名	（　　）建築士（　　）登録第　　号（　　）建築士事務所
（　　）登録第　　号

電話　　（　　）　　　	
確認の年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
敷地の地名及び地番		
用途地域		防火地域		
主要用途		工事の種別		
構造及び規模	　　　　　　　造　　階建　延べ面積　　　　　　　　㎡	
	敷地面積	建築面積	延べ面積	
分割（変更）前	㎡	㎡	㎡	
分割（変更）後	㎡	㎡	㎡	
理由

※調査事項		
　備考
　　１　※印欄は、記載しないでください。
　　２　敷地所有者の承諾書を添付してください。