年　　月　　日　
　花巻市長　様
申請者　氏名　　　　　　　　　

　建築基準法第42条第１項第５号の規定による道路の位置の指定を申請します。	
築造者の住所及び氏名	
　電話　　（　　）　　　	
代理者の資格、住所、氏名及び建築士事務所名	（　）建築士（　）登録第　　号（　）建築士事務所
（　）登録第　　号

電話　　（　　）　　　	
設計者の資格、住所、氏名及び建築士事務所名	（　）建築士（　）登録第　　号（　）建築士事務所
（　）登録第　　号

　電話　　（　　）　　　	
申　 請　 の　 内　 容	敷地の地名及び地番		建築基準法第42条第１項の指定区域	
			内　・　外	
	幅員	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	延長合計	
	延長	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
	構造		
	予定工事期間	着工予定　　年　　月　　日
～完了予定　　年　　月　　日　　	
土地所有者及び関係人	氏名	住　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所	
			
備　考

	※　指　　　　　　定	
		
　備考
　　１　※印欄は、記載しないでください。
　　２　登記事項証明書（地積図を含む。）、付近見取図、平面図及び構造図を添付してください。