年　　月　　日　
　花巻市長　様
届出者　氏名　　　　　　　　　

　建築基準法第42条第１項第５号の道路の築造を完了したので、花巻市建築基準法施行細則第８条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。	
築造者の住所及び氏名	
　電話　　（　　）　　　	
代理者の資格、住所、氏名及び建築士事務所名	（　）建築士（　）登録第　　号（　）建築士事務所
（　）登録第　　号

電話　　（　　）　　　	
設計者の資格、住所、氏名及び建築士事務所名	（　）建築士（　）登録第　　号（　）建築士事務所
（　）登録第　　号

電話　　（　　）　　　	
施工者の資格、住所及び氏名	建設業者許可（　）第　　　　号（　）建築士事務所
（　）登録第　　号

　電話　　（　　）　　　	
受理通知書の年月日及び番号	年月日	年　　月　　日	番号	第　　　　　　号	
築造完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
築　 造　 道　 路	敷地の地名及び地番		
	幅員	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	延長合計	
	延長	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
	構造		
備　考

	
　備考　一部築造の場合は、道路位置指定通知書の写し並びに築造部分を朱書きした付近見取図、平面図及び構造図を添付してください。