年　　月　　日　
　花巻市長　　　　　様
届出者　氏名　　　　　　　　　

　私道を変更（廃止）したいので、花巻市建築基準法施行細則第９条の規定により、次のとおり届け出ます。	
築造者の住所及び氏名	
　電話　　（　　）　　　	
代理者の資格、住所、氏名及び建築士事務所名	（　）建築士（　）登録第　　号（　）建築士事務所
（　）登録第　　号

電話　　（　　）　　　	
設計者の資格、住所、氏名及び建築士事務所名	（　）建築士（　）登録第　　号（　）建築士事務所
（　）登録第　　号

　電話　　（　　）　　　	
道路の位置の指定	指定年月日	年　月　日	指定番号	第　　　　号	
敷地の地名及び地番		
変更（廃止）前の道路	幅員	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	延長合計	
	延長	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
	構造		
変更後の道路	幅員	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	延長合計	
	延長	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
	構造		
予定工事期間	着工予定　　年　月　日～完了予定　　年　月　日	
土地所有者及び関係人	氏名	住　　　　　　　　　　　　　　　　　所	
			
理由

	※　承　　　　　　認	
		
　備考
　　１　※印欄は、記載しないでください。
　　２　道路位置指定通知書の写し、登記事項証明書（地籍図を含む。）、付近見取図、平面図及び構造図を添付してください。