調査者の住所及び氏名	（　　）建築士（　　）登録第　　　　号（　　）建築士事務所
（　　）登録第　　号

　電話　　（　　）　　　	
調査期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
建築主の住所及び氏名		
敷地の地名及び地番		
業種並びに主要生産品目及び加工品目		
使用する機械及び設備の概要		
主要業務又は作業工程の概要		
	基準時	現在	工事に伴う除却部分	申請部分	合計	
敷地面積	㎡		㎡		㎡		㎡		㎡		
建築面積	㎡		㎡		㎡		㎡		㎡		
床　　　面　　　積	工場及び作業場	㎡		㎡		㎡		㎡		㎡		
	事務所	㎡		㎡		㎡		㎡		㎡		
	倉庫	㎡		㎡		㎡		㎡		㎡		
		㎡		㎡		㎡		㎡		㎡		
	その他	㎡		㎡		㎡		㎡		㎡		
	合計	㎡		㎡		㎡		㎡		㎡		
機械台数	台		台		台		台		台		
原動機の出力	KW		KW		KW		KW		KW		
備考
	
　備考
　　１　「基準時」とは、建築基準法の改正又は都市計画法による地域地区の指定若しくは変更により初めて不適合になった日をいいます。
　　２　基準時における建築物の配置図及び各階平面図を添付してください。