調査者の住所及び氏名	（　）建築士（　）登録第　　号（　）建築士事務所
（　）登録第　　号

　電話　　（　　）　　　	
調査期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
建築主の住所及び氏名		
敷地の地名及び地番		
建築物の主要用途		用途地域		
危険物の主要用途		
施設の種別及び構造		
数　量
種別及び品名	常　時　貯　蔵　す　る　場　合	
	基準時	現在	申請部分	合計	

					

					

数　量
種別及び品名	製造所又は他の事業を営む工場において処理する場合	
	基準時	現在	申請部分	合計	

					

					
備考
	
　備考
　　１　「基準時」とは、建築基準法の改正又は都市計画法による地域地区の指定若しくは変更により、初めて不適合になった日をいいます。
　　２　基準時における建築物の配置図及び各階平面図を添付してください。