様式第２号（別表第１関係）
年　　　月　　　日
　花巻市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　）　　　　

排水設備設置促進事業補助金変更承認申請書
　　　　年　　月　　日付け花巻市指令　　第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた排水設備設置促進事業を、下記のとおり変更したいので、花巻市補助金等交付規則第１１条第１項の規定により承認を申請します。

記
	変　更　前	変　更　後	
補助金の額	　　　　円	円	
差引申請額	円	
着工予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
完了予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
変更内容		
添付書類　花巻市排水設備設置促進事業補助金交付要綱別表第１に定める書類