様式第７号（別表第１関係）
年　　　月　　　日
　花巻市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　）　　　　

排水設備設置促進事業実績報告書
年　　月　　日付け花巻市指令　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた排水設備設置促進事業が下記のとおり完了したので、花巻市補助金等交付規則第１２条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。

記
設置場所	花巻市	
完成年月日	年　　月　　日	
補助金の額	　　　　　　　　　　　　　円	
工　事
施行者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
添付書類　花巻市排水設備設置促進事業補助金交付要綱別表第１に定める書類