様式第８号（別表第１関係）
年　　　月　　　日
　花巻市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　）　　　　

排水設備設置促進事業補助金交付請求書
年　　月　　日付け花巻市指令　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた排水設備設置促進事業が完了したので、花巻市補助金等交付規則第１２条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記
１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		
本・支店名		
口座番号	普通・当座		
口座名義	フリガナ		
	名　　　称