様式第１号（別表第１関係）
年　　　月　　　日
　花巻市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　）　　　　

排水設備設置促進事業補助金交付申請書
　　　年度において排水設備設置促進事業補助金の交付を受けたいので、花巻市補助金等交付規則第３条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。また、花巻市が当該決定に必要な公租公課の納付又は納入情報及び世帯情報を閲覧することに同意します。

記
設置場所	花巻市	
交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　円	
高齢者又は18歳未満※の世帯員	氏　名		
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
着工予定年月日	年　　月　　日	
完了予定年月日	年　　月　　日	
工　事
施行者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
添付書類　花巻市排水設備設置促進事業補助金交付要綱別表第１に定める書類
※高齢者とは補助金の交付を受けようとする日の属する年度の３月末日において満65歳以上の者、18歳未満とは補助金の交付を受けようとする日の属する年度の４月１日において18歳未満の者をいう。