様式第２号（別表第１関係）
ポンプ施設設置工事計画（実績）書

　１　工事の目的
　２　工事施工場所
　３　工事の内容
(１)　敷地の概要	地　目	面　積
㎡	
(２)　ポンプ施設	圧送ポンプ
規格	マンホール
規格	
(３)　設置区分	１　単　独　　　　　　　２　共　同	
(４)　利用建築物	　　　棟（内訳：住宅　　　棟・その他　　　棟）	
(５)　設置工事費	円　	
　４　工事着手予定及び完了予定年月日
　　　着手予定　　　　　年　　月　　日
　　　完了予定　　　　　年　　月　　日