様式第９号（別表第１関係）
年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

低地対策ポンプ施設設置費補助金請求書

　　　　　　　年　　月　　日付け花巻市指令　　　第　　　　号で補助金の決定通知を受けた低地対策ポンプ施設設置工事を完了したので、花巻市補助金等交付規則第12条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を請求します。

記
　１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　円
　２　添付書類
　　　　　ポンプ施設設置工事に要した経費受領書（写し）