様式第１０号（別表第１関係）
年　　月　　日

　　　花巻市長　　　　　様

補助事業者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

低地対策ポンプ施設設置工事是正報告書

　　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の決定の通知を受けた低地対策ポンプ施設設置工事に係る指示事項について、下記のとおり是正いたしましたので報告します。

記
　１　指示された事項

　２　是正した内容