様式第１号（別表第１関係）

年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

申　請　者　　　　　　　　　　　
（代表者）　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　　）　

低地対策ポンプ施設設置費補助金交付申請書　　

　　　年度において花巻市低地対策ポンプ施設設置費補助金の交付を受けたいので、花巻市補助金等交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。
また、花巻市が当該決定に必要な公租公課の納付又は納入状況を閲覧することに同意します。

　　　　金　　　　　　　　円