様式第１号（別表第１関係）
年　　　月　　　日
　花巻市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　）　　　　

私設汚水管設置費補助金交付申請書
　　　　　年度において私設汚水管設置費補助金の交付を受けたいので、花巻市補助金等交付規則第３条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。また、花巻市が当該決定に必要な公租公課の納付又は納入状況を閲覧することに同意します。

記
設置場所	花巻市	
私設汚水管延長	全体延長　　　　　　　　　　ｍ
（私設汚水管の総延長）
補助対象延長　　　　　　　　ｍ
（全体延長 　　－ 　30　ｍ）	
交付申請額	金　　　　円（補助対象延長　　　ｍ×　　　円）	
着工予定年月日	年　　月　　日	
完了予定年月日	年　　月　　日	
工　事
施行者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
添付書類　花巻市私設汚水管設置費補助金交付要綱別表第１に定める書類