様式第１号（第６条関係）
年    月    日

花巻市長　　　　　   様

申 請 者
   住 所
   氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
   電 話

公共汚水ます設置申請書

公共汚水ますの設置を希望しますので、次のとおり申請します。

記
設置場所		
敷地面積	㎡	既設置済ます数		
設置理由		
確認申請書提出の有無		
排水設
備工事
施工者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
	指定番号		電  話		
公共ます設置希望時期	　　　　年　　月　　日頃まで	
排水設備工事着工予定
排水設備工事完了予定	　　    年    月    日    から
　　    年    月    日    まで	
受益者負担賦課状況	  ・  	
摘要	公共ます蓋の種類　（塩ビ蓋・鉄蓋）
公共ますの深さ　　　H＝　　　　ｍ
本管からの延長　　　L＝　　　　ｍ
ＭＨからの距離　　　L＝　　　　ｍ（近接ＭＨ）
舗装の有無　　　　（有・無）
区画線の有無　　　（有・無）
その他補足事項　　（　　　　　　　　　　）	
  ※  添付書類
１．	案 内 図（ 位 置 図 ）
２．	平 面 図 ( 公共ますのオフセット図)
３．	そ の 他 ( 公図、要約書、建築確認許可済証)