様式第５号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　花巻市長　　　　　　　　様

申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電　話

公共汚水ます（撤去・移設・改造）工事完了報告書

公共汚水ますを（撤去・移設・改造）したので、次のとおり報告します。

記
設置場所		
公共ます
工事施工者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		電　話		

工事期間
	　　　　　年　　月　　日　　から

　　年　　月　　日　　まで	

摘要

　※添付書類
　　１．案内図（位置図）
　　２．平面図（オフセット）
　　３．その他（断面図・構造図・施工写真等）