様式第14号（別表第２関係）

年　　月　　日
　　　花巻市長　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住（居）所　　　　　　　　　　　　　　　　
又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　（　　　）　　　　　　　　　

下水道物件設置（変更）許可申請書
　公共下水道に物件を設置（変更）したいので、花巻市下水道条例第26条の規定により下記のとおり申請します。
記
設置場所		
設置物件		
設置目的		
設置期間	年　　　月　　　日　　　から	
	年　　　月　　　日　　　まで	
設置面積及び延長	面　積	　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	延　長	　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
工　事
施行者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
工事期間	年　　　月　　　日　　　から	
	年　　　月　　　日　　　まで	
※許可年月日	　　　　　 年　　　月　　　日	
※指令番号		
※変更理由		
条件及び指示事項		占用料
　　　　　　　　　円	
摘要		
　備考　※欄は、変更の場合に記入すること。