様式第16号（別表第２関係）

年　　月　　日
　　　花巻市長　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住（居）所　　　　　　　　　　　　　　　　
又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　（　　　）　　　　　　　　　

　公共下水道を次のとおり占用（変更）したいので、花巻市下水道条例第28条第１項又は第２項の規定により下記のとおり申請します。
記
公共下水道	１　敷　地　　　　　　２　排水施設	
占用の場所		
占用の目的		
占用物件	面　積	　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	延　長	　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
占用期間	年　　　月　　　日　　　から	
	年　　　月　　　日　　　まで	
工　事
施行者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
工事予定年月日	年　　　月　　　日　　　から	
	年　　　月　　　日　　　まで	
※　許可年月日	　　　　　 年　　　月　　　日	
※　指令番号		
※　変更理由		
条件及び指示事項		占用料
　　　　　　　　　円	
摘要		
　備考　※欄は記入しないでください。