様式第１号（別表第２関係）

年　　月　　日
　　　花巻市長　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住（居）所　　　　　　　　　　　　　　　　
又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　（　　　）　　　　　　　　

排水設備等計画（変更）確認申請書
　　排水設備等計画（変更）の確認を受けたいので、花巻市下水道条例第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記
工事区分	１　新　設　　　２　改　造　　　３　撤　去	
設置場所	　	
使用者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
工事
期間	着工予定	年　　月　　日	世帯人員	
人	
	完了予定	年　　月　　日			
工事
施行者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
	指定番号		電話	　　（　　）	
	責任技術者		登録番号		
使用水道等	１　上水道（量水器番号　第　　　　　号）
２　井戸水　　３　併用　　４　その他（　　　）	
土地所有者の承諾	（住所又は所在地）
	
	（氏名又は名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
排水設備等の使用承諾	（住所又は所在地）
	
	（氏名又は名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
確認欄		
　備考　この申請書は、２部提出すること。