様式第３号（別表第２関係）

年　　月　　日
　　　花巻市長　　　　　　　　様

住（居）所　　　　　　　　　　　　　　　　
又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　（　　　）　　　　　　　　　

　　排水設備等の工事が完了したので、花巻市下水道条例第８条第１項の規定により下記のとおり届け出ます。
記
種別	排水設備（　新設　・　改造　・　撤去　）
除害施設（　新設　・　改造　・　撤去　）	
設置場所		
確認年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　号	
工事完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
工事
施行者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
	指定番号		電話	　 (　　)	
	責任技術者		登録番号		
摘要		
検査欄