道路法第24条工事着手（完成）届
年　　月　　日　　
　花巻市長　　　　　様
（郵便番号　　　　）　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（）　
電　話　　（　　）　　　　　
　　次のとおり道路に関する工事に着手する（工事が完成した）ので、花巻市道路法施行細則第２条第３項（第４項）の規定により届け出ます。
承認年月日
及び承認番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　 第　　号	
施工場所	路線名	市道	歩道・車道・その他（　　　）	
	場所		
施工目的		
工事の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
　備考　「場所」欄には、地番まで記載すること。施工箇所が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
（Ａ４）