様式第10号(第8条関係)
道路占用許可標識	30センチメートル	
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号		
占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　　　　　　　　線		
	花巻市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地地先		
占用の目的	　		
			
工事の期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで		
占用者	　住所
(所在地)

　氏名
(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　(電話)		
工事施行者	　住所
(所在地)

　氏名
(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　(電話)		
40センチメートル