年　　月　　日　　
　　　花巻市長　　　　　様
（郵便番号　　　　　）　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出人　氏　名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　　
電　話　　　　（　　）　　　　　　
法定外公共物工事着手（完成）届
　　下記のとおり法定外公共物工事が完成したので、花巻市法定外公共物条例施行規則第２条第３項（第４項）の規定により届け出ます。
記
承認年月日
及び番号	年　　　月　　　日　　　　　　　 第　　　号	
施工の目的		
施工の場所		
工事の概要	工　事　種　別	施　工　数　量	
			
工事の期間
	着工　　　　　　年　　月　　日
完成　　　　　　年　　月　　日	
施工業者

	住　所
氏　名
連絡先	
（注）施工前、施工中及び施工後の写真を添付すること。