年　　月　　日　　
　　　花巻市長　　　　　様
（郵便番号　　　　　）　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　　
電　話　　　　（　　）　　　　　　
法定外公共物工事施工（変更）承認申請書
　　下記のとおり法定外公共物工事施工を（変更）したいので、花巻市法定外公共物条例施行規則第２条第１項（第２項）の規定により申請します。
記
施工の目的		
施工の場所		
工事の概要	工　事　種　別	施　工　数　量	
			
工事の期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで　	
施工の方法	直営・請負
　　　施工業者　住　所
　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　電　話　　　（　　）	
添付書類
		
備考
		
（注）変更の申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを括弧書きすること。