平成　　年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄　　）　　
電話　　　（　　）　　　　　　

花巻市障害者等日常生活用具給付等事業補助金交付申請書
　　花巻市障害者等日常生活用具給付等事業補助金の交付を受けたいので、花巻市補助金等交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。
対　象　者	氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日（　歳）	
	住所	〒	
	職業		世帯区分	生保・市民税非課税・その他	
	手帳
番号	身障・療育　　　　　第　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名及び難病（疾患名）		障害等級	級・Ａ・Ｂ	
日常生活用具名称		
見積額	円　　　　　　　	
補助金交付申請額	円　　　　　　　	
補助金の請求及び受領の方法	本人　・　代理	
申請理由		
課税等閲覧承諾欄	日常生活用具の補助金交付申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。

対象者（又は保護者）氏名：　　　　　　　　　㊞