診　　　　断　　　　書

患者氏名　　　　　　　　　　　　　　
患者生年月日　　　　年　　月　　日生　　男・女
患者住所　　　　　　　

１　疾 患 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　症状（日常生活用具等を必要とする身体の状況）

３　在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か。
（当面、在宅での療養が可能であると判断できるか。）

以上のとおり診断します。

　　　　年　　月　　日

医療機関所在地
医療機関名
担当医師　氏名　　　　　　　㊞