平成　　年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄　　）　　
電話　　　（　　）　　　　　　

花巻市障害者等日常生活用具給付等事業変更（中止）承認申請書
　　　　　　年　　月　　日付け花巻市指令　　　第　　　号で補助金の交付の決定の通知があった花巻市障害者等日常生活用具給付等事業について、次のとおり変更（中止）の承認を受けたいので、関係書類を添えて、申請します。
対　象　者	氏名		男・女	生年月日	年　月　日（　歳）	
	住所		
	手帳
番号	身障・療育　　　第　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名及び難病（疾患名）		障害等級	級・Ａ・Ｂ	
交付決定を受けた日常生活用具名		
変更（中止）理由		
変　更　の　内　容　（　変　更　の　場　合　の　み　記　入　）	
項目	変　　更　　前	変　　更　　後	
見積額			
補助金額			
備考		

　（注）変更の場合は、見積書を添付すること。