（表面）
平成　　年　　月　　日　　
　　　花巻市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　（　　）　　　　

花巻市障害者等日常生活用具給付等事業補助金請求書
　　　　　　年　　月　　日付け花巻市指令　　　第　　　号で補助金の交付の決定の通知があった花巻市障害者等日常生活用具等給付事業が完了したので、花巻市補助金等交付規則により、次のとおり補助金を請求します。
補助金請求額	円　　　　　　　	
交付決定を受けた
日常生活用具の名称		
購入価格	円　　　　　　　	
購入日	平成　　　年　　　月　　　日　	
納入業者受領額
※　領収書の写しを添付する場合は、記入不要です。	　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　

　日常生活用具代金として上記金額（全額・自己負担額）を受領したことを証明します。

　　納入業者
　　　住　　　所
　　　名　　　称
　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　電　　　話
※（　）内は、該当するものに○印	
　補助金の請求及び受領を代理の者に委任する場合は、記入してください。	
　この補助金の請求及び受領を納入業者に委任します。
委任者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
（裏面）
　　補助金の振込先（請求及び受領を委任する場合は、受任者の口座を記入してください。）
金　融　機　関　名	支　　店　　名	
銀　　行
信用金庫
農　　協	支　店	
口座種類	口座番号	ふ　　　　　り　　　　が　　　　　な
口　　　　座　　　　名　　　　義	
普通・当座