年　　月　　日
花巻市長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　
高齢者等との続柄
電　話　　（　　）
高齢者等住宅改造事業変更（廃止）承認申請書
　　　　年　　月　　日付け花巻市指令　第　　号で補助金の交付の決定の通知のあった高齢者等住宅改造事業について、次のとおり変更（廃止）したいので花巻市補助金等交付規則により、関係書類を添えて承認を申請します。
高齢
者等	氏名		
	住所		
変更の内容又は廃止の理由（※変更のときは、変更前と変更後が比較できる内容で記入すること。）	
変更後の工事見積額	円	
　※　必要に応じ、工事計画書（図面）、工事見積書、工事請負契約書（写し）、現況の写真を添付すること。