年　　月　　日
花巻市長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　
高齢者等氏名
高齢者等住宅改造事業費補助金請求書
　　　　年　　月　　日付け花巻市指令　　第　　　　号で補助金の交付の決定の通知のあった住宅改造事業について、花巻市補助金等交付規則により次のとおり請求します。
記
請　求　金　額　　　　金　　　　　　　　　　円
上記の補助金を下記の口座へ振込み方依頼します。
銀行等	銀行・農協・信金　　　　　支店	
預金の種類	１　普通預金　　　　　２　当座預金	
口座番号