年　　　月　　　日

花巻市長　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
高齢者等との続柄　　
電　話　　　　　（　　　）
高齢者等住宅改造事業費補助金交付申請書
高齢者等住宅改造事業を実施したいので花巻市補助金等交付規則により、関係書類を添えて次のとおり補助金の交付を申請します。
高齢者等	氏名		
	住所		電話番号	（　　）	
	生年月日	年　　月　　日	年齢	歳	
	身体障害者手帳	番号	第号	
	有・無	障害等級	級	
工事内容	
工事見積額	円	
補助金交付申請額	円	
　※添付書類
　　１　工事計画書（図面）
　　２　工事見積書
　　３　現況の写真
　　４　工事請負契約書の写し（工事費が50万円以上のとき。）
　　５　本人及び主たる扶養義務者の前年所得証明書
　　６　その他市長が必要と認める書類