在宅酸素療法患者酸素濃縮器使用助成認定変更届
年　　月　　日　　
　　　花巻市長　　　　　様
届出者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　
電　　　話　　（　　）　　　　　
認定者との続柄　　　　　　　　　
認定者氏名　　　　　　　　　　　
	認定番号	　　　―	
　　花巻市在宅酸素療法患者酸素濃縮器使用助成事業実施要綱第５条の規定により、別添関係書類を添えて届け出ます。
変更年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
変更事項
（該当する番号に○印を付けてください。）	(１)　氏名の変更
(２)　花巻市内での住所変更
(３)　１日当たりの酸素吸入時間の変更
(４)　助成金振込指定口座の変更	
変更後の内容		
　（留意事項）
　　この認定変更届については、以下の書類の添付等をお願いします。
　　１　(３)の変更の場合　在宅酸素療法指示書（写し）
　　２　(４)の変更の場合　預金通帳（写し）（氏名及び口座番号の記載があるもの）