認定番号	―	
	助成金請求書の提出	有　・　無	
	新規・継続の別	新規・継続	
在宅酸素療法患者酸素濃縮器使用助成認定申請書
年　　月　　日　　
　　　花巻市長　　　　　様
認定者　氏名　　　　　　　　　　
　　花巻市在宅酸素療法患者酸素濃縮器使用助成事業実施要綱第４条第１項の規定により、別添関係書類を添えて申請します。
			性 別		生年月日	（　　歳）
年　　月　　日　　	
	住所	〒　　　―　　　電話　　　（　　　）	
　１　在宅酸素濃縮器使用状況
疾患名
（障害名）		
１日当たりの酸素
濃縮器の使用時間	１　１日12時間まで　　２　１日12時間を超え24時間まで	
在宅酸素濃縮器の
使用開始年月日	　　　　年　　月　　日	
診断を受けた
医療機関名		
　　上記「１日当たりの酸素濃縮器の使用時間」欄には、該当する番号に○印をしてください。
　２　助成金振込指定口座
金融機関名	店番号				口座種別	口座番号	口座名義人
（カタカナ）	
	支店　　
（支店コード番号　　）	普通・当座									
　　＊以下は申請者と使用者が違う場合のみ記入
申請者	氏名		使用者との続柄		
	住所	（〒　　―　　　　）	
　注意事項
　(１)　この申請を提出する場合は、「在宅酸素療法指示書（写し）」を添付願います。
　(２)　口座名義人は原則、使用者本人としてください。やむを得ず本人以外の口座となる場合は、その範囲を民法上の扶養義務者（配偶者、直系血族及び兄弟姉妹）としてください。また、本人以外の口座の場合、助成金の請求の際に続柄を確認できる書類の添付が必要です。

助成
対象	身体障害者手帳所持の有無	無・有（　）級	障害年金受給の有無	無・有（　）級	
	特別児童扶養手当受給の有無	無・有（　）級	酸素の種類	酸素濃縮器・液体酸素